2022年3月14日15时许，位于信州区沙溪镇康庄大道在建的上饶建筑装配式（工业化）基地一期A标段1#钢筋加工车间，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，事故造成直接经济损失130余万元。接到事故报告后，区政府立即成立了由区应急管理局、市公安局信州分局、区住建局、区总工会、区人社局、区监委和沙溪镇政府组成的某建设集团有限公司“3·14”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，现将事故调查情况报告如下:
一、事故单位基本概况
（一）项目概况
1、建设单位：某工程有限公司。
2、项目名称：上饶建筑装配式（工业化）基地一期A标段1#钢筋加工车间
3、项目地点：上饶市信州区沙溪镇康庄大道
4、施工单位：某建设集团有限公司
5、监理单位：某土木工程管理有限公司
6、施工许可证编号：36110220211215****
7、建筑面积：2622808平方米
8、合同工期：2121-12-10至2022-3-3
（二）某建设集团有限公司（以下简称“某建设公司”）概况
1、某建设公司，成立于1984年10月17日，在牡丹江市市场监督管理局登记（统一社会信用代码:912310001302******），注册地址：黑龙江省牡丹江市爱民区东新荣街69号，法定代表人:张秋，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本25800万元整，经营范围：建设工程施工、房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包、施工专业作业、建筑劳务分包、房地产开发经营。一般项目：工程管理服务、工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）、工程造价咨询业务、合同能源管理，节能管理服务、技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，建筑工程机械与设备租赁。2020年7月22日，由住房和城乡建设部颁发建筑工程施工总承包资质，证书编号：D12306****，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包壹级、机电工程总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级，有效期：2021年12月31日（延期一年至2022年12月31日）。2021年8月4日，由黑龙江省住房和城乡建设厅颁发《安全生产许可证》，证书编号：（黑）IZ安许证字[2005]000031，许可范围：建筑施工，有效期：2024年8月4日。
2、项目施工管理，某建设公司于2021年10月21日中标，后根据相关要求组建了上饶建筑装配式（工业化）基地一期A标段1#钢筋加工车间项目部，任命了由李某（身份证号：231011197405******，证书编号：黑建安B（2017）0314979，有效期：2023年10月14日）为项目经理、庞某（身份证号：231003197408******，黑建安C（2012）030185，有效期：2024年5月23日）为安全员等10名相关技术人员组织施工，于2021年12月16日正式开工，计划2022年3月16日竣工。
（三）、某土木工程管理有限公司（以下简称“某监理公司”）概况
1、某监理公司，成立于1999年01月26日，在福建省龙岩市新罗区市场监督管理局登记（统一社会信用代码:913508007053******），注册地址：福建省龙岩市新罗区西城华莲路5-17号（多特家园）1幢3层3A、3B，法定代表人:卢煜中，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本3000万圆整，经营范围：建设工程监理、单建式人防工程监理、文物保护工程监理、水利工程建设监理、公路工程监理、工程造价咨询业务、房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包、施工专业作业、建设工程质量检测、各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准），一般项目：招投标代理服务、政府采购代理服务、园林绿化工程施工、工程管理服务、信息技术咨询服务、水利相关咨询服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。2018年7月20日，由住房和城乡建设部颁发房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质，证书编号：E135000613-4/1，有效期：2023年7月20日。
2、项目监理管理，对上饶建筑装配式（工业化）基地一期A标段1#钢筋加工车间项目施工的安全、质量、进度等进行日常监督检查，张某为项目负责人。二、事故发生经过和救援情况
2022年3月14日，项目施工正常进行，下午15时许，正在房顶面安装作业的班组从业人员觉得有些口渴，临时就地停工休息，为了方便行动和放松紧张作业情绪，便解开了系在身上的安全绳及另一端扣在安全线上的安全卡扣，作业人员杨某在放松警惕的情况下在房顶面行走，不慎踩塌房顶铁皮瓦和保温绵（事故现场示意图1），从净空高18米的房顶坠落至地面（事故现场示意图2），事故发生时，现场地面作业人员听到“砰”的一声异响，抬头发现坠落人员受伤严重，便立即拨打了“120”急救电话，并通过电话形式将事发情况告知了某建设公司项目经理李某，李某及专职安全员迅速赶到事发现场，与此同时，所有现场作业人员回到地面安全地带，一起等待“120”急救车辆和医护人员。15时17分“120”急救车和医护人员赶到，经医护人员对伤者进行紧急处理后，将其抬上救护车，送往医院进一步抢救治疗，后经抢救无效死亡。
事故现场示意图1
事故现场示意图2
三、事故人员伤亡及经济损失情况
四、事故类别及性质
经事故调查组调查认定，该起事故类别为：高处坠落；性质为：一般生产安全责任事故。
五、事故原因分析
（一）直接原因
杨某安全意识淡薄，在未取得高处作业特种作业操作证的情况下进行高处作业，作业过程中未正确佩戴安全绳，在作业面行走时踩塌屋顶铁皮瓦和保温绵，坠落至地面。
（一）间接原因
1、某建设公司在组织施工过程中，安全管理缺失，对安全生产工作未进行统一协调、管理、并定期进行检查，未严格落实从业人员三级教育培训、考核等制度，特种作业人员无证上岗、未正确佩戴安全防护用品等行为未采取有效措施，对某管理公司提出的整改意见未及时整改。
2、某监理公司在监理过程中，发现高处作业人员未取得特种操作证及作业过程中违章行为，没有采取有效措施制止。
六、事故责任认定和处理意见
1、杨某安全意识淡薄，自我防范能力差，作业过程中对施工现场危险因素辨识不足，从事高处作业未按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格，高处作业时未佩戴安全绳，踩塌房顶铁皮瓦和保温绵时坠落至地面，对本起事故负直接责任。因其在事故中死亡，责任不予追究。
2、某建设公司安全生产主体责任落实不到位，在安全生产专项整治三年行动期间的高压态势下，施工现场安全管理不严，对劳务承包单位的管理流于形势，没有严格按照《中华人民共和国安全生产法》（以下简称：《安全生产法》）中明确规定作统一协调、管理、并定期进行检查，未依法组织对杨某等从业人员进行安全生产教育和培训，无法保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程和掌握岗位的安全操作技能。在施工管理中，一是对“三项”人员中的特种作业人员管理不到位，在该项目施工中涉及大量的高处作业情况下，未严把资格审核关，致使存在特种作业人员无证上岗现象；二是为从业人员配备的个人安全防护用品发放和正确佩戴、使用等督促不到位，在高处作业工作量大、从业人员多、危险系数高的情况下，未进行风险辨识和采取有效管控措施，致使事故风险处于高位状态；三是对监理公司提出的各项事故隐患整改不到位，施工过程中，某监理公司下达《监理通知单》中反映高处作业人员无证上岗且未采取有效措施，没有严格按照事故隐患整改“五落实”要求整改到位，致使事故隐患长期存在，导致事故的发生。对该起事故负主要责任。建议应急管理部门依照安全生产相关法律法规给予行政处罚。
3、某监理公司受上饶京宝路桥工程有限公司委托对某建设公司承建的上饶建筑装配式（工业化）基地一期A标段1#钢筋加工车间建设项目施工实施监理，该公司未按照《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）要求履行监理职责，在审查和监督施工单位现场安全生产规章制度的建立并实施过程中不严格，对项目施工过程中存在未经安全生产三级教育培训、非高处作业人员从事高处作业、高处作业人员未正确佩戴个人安全防护用品等情况未及时采取有效措施，致使事故隐患未得到有效整改，对该起事故负有监理责任。建议应急管理部门依照安全生产相关法律法规给予行政处罚。
4、李某作为项目经理，未严格履行主要负责人职责，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时采取有效措施消除本项目生产安全事故隐患，对该起事故负有管理责任。建议应急管理部门依照安全生产相关法律法规给予行政处罚。
5、信州产业园核发了上饶建筑装配式（工业化）基地一期A标段1#钢筋加工车间项目《施工行政许可证》，按照《安全生产法》的规定：“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。”信州产业园对该建设项目履行监督管理职责，依法对建设项目施工过程中执行相关法律法规，国家及行业技术标准实施监督管理，督促企业严格落实主体责任，完善安全生产条件，及时消除生产安全事故隐患。在实施过程中存在监管人员配置不足、技术力量薄弱、监管不到位等现象。建议信州产业园党工委对工程管理科室相关人员进行处理。
七、整改措施
1、某建设公司要深刻吸取本次事故教训，认真贯彻落实《安全生产法》、《建筑法》等法律法规、国家技术标准的有关规定，依法对从业人员进行一次全面的安全生产教育，建立和完善安全教育培训档案，加强从业人员的培训教育工作，提高辨识隐患的能力，督促、检查项目施工的安全生产工作，不违章作业，及时消除事故隐患，预防各类事故的发生。
2、某监理公司要严格按照《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）履行监理职责，配备有资质的人员进行现场监理工作，严格审查施工单位的工程设计文件、工程建设标准和批准的施工组织设计、专项施工方案，以及施工单位现场安全生产规章制度有效实施情况。加强对施工现场的巡查检查力度，对发现的事故隐患要及时下达监理通知书，督促施工单位即时整改隐患，对拒不执行整改通知或不停止施工的，应及时以书面形式向负有安全生产职责的部门报告，形成闭环管理。
3、李某作为项目经理，要深刻吸取本次事故教训，要切实履行安全生产职责，认真学习安全生产法律法规，并按规定建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，严格实施本单位安全生产教育和培训计划，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，有效督促、检查本单位的安全生产工作，在发现违章作业和接到违章作业报告时要及时采取有效措施消除生产安全事故隐患，杜绝各类事故的发生。
4、信州产业园管委会要举一反三，对照《权限事项清单》，严格按照国家相关法律法规的规定落实监管责任，配备必要的工程专业技术人员，强化建设项目全过程监督管理，定期、不定期开展建设项目施工过程中安全生产督查、巡查工作，督促企业切实落实主体责任，完善安全生产条件，及时消除生产安全事故隐患，确保建设项目各项安全措施落实到位。
某建设集团有限公司“3·14”
高处坠落一般事故调查组
赣公网安备 36110202000156号
